別記第1号様式

昭和　　年度林業構造改善事業補助金交付申請書

(昭和　　年度林業構造改善事業実績報告書)

第　　号　　
年　　月　　日　　

　　浦河町長　　　　殿

補助申請者　　　　　　　　　　　印　　

　　昭和　　年度において次のとおり事業を実施したいので、浦河町林業構造改善事業補助規則により補助金　　　　円を交付されたく申請します。

　	
(実績報告の場合)

　　昭和　　年　　月　　日付浦河町指令第　　号により補助金の交付の決定を受けた事業を次のとおり実施したので、浦河町林業構造改善事業補助規則により、その実績を報告します。

　　(なお、あわせて精算額　　円の交付を請求します。)

　1　事業の目的
　2　事業の内容及び経費の配分
　　(1)　事業計画(実績)
　　事
　事　業
　業　種
　　区　　目
　　分	設計書	事業	施行	事業	事業の	工期	施行	摘要	
						着工予定年月日
(着工年月日)	しゆん工予定年月日(しゆん工年月日)			
	番号	主体名	箇所名	量　	内容			方法		
経営基盤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
の充実事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
業	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生産基盤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
の整備事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
業	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
資本装備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
の高度化	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他の	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　「事業の内容」欄には主要な工事の内容及び施設の内容又は品目別にそれぞれ相当する事業量を記載すること。
　　　2　「施行方法」欄には直営施行か請負施行かの別を記載すること。
　　　3　計画変更(実績報告)の場合には、当該変更計画(実績)を黒字で記載しその上段に、変更に係る部分の当初計画を赤字で記載すること。なお新たに黒字で記載し変更計画に係る部分についての当初計画を赤字で記載した変更設計書(出来高設計書)及び当初設計を黒書し変更設計に係る部分を赤書した図面を添付すること。
　　　4　年度別実施計画により知事が認定した実施計画書を添付し、実績報告の場合にあつては、出来高設計書を添付すること。

　　(2)　経費の配分
区分	設計書番号	総事業費	負担区分	摘要	
			補助金	市町村費	公庫資金	自己資金		
経営基盤の充実事業　　　	　	　	円	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	
生産基盤の整備事業　　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	
資本装備の高度化事業　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	
その他事	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
業　　　	小計	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　計画変更(実績報告)の場合には、当該変更計画(実績)を黒字で記載しその上段に変更に係る部分の当初計画を赤字で記載すること。

　3　収支予算(決算)
　　(1)　収入の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	摘要	
	(本年度精算額)	(本年度予算額)	増	減		
経営基盤充実事業費補助金	　	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
生産基盤整備事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
資本装備高度化事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
その他事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	

　　(2)　支出の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	摘要	
	(本年度精算額)	(本年度予算額)	増	減		
経営基盤充実事業費補助金	　	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
生産基盤整備事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
資本装備高度化事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
その他事業費補助金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　4　事業完了予定(完了)　　年　　月　　日