別記様式
旅費請求概算請求兼領収及び返納調書	No.　　　　　　　　	
命令簿番号	年月日	出張先	陸路	鉄路	急行料	日当	宿泊料	用務	
　	年	自
至	粁	円	円	円	円	　	
	月　日		円						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
命令簿対照	　	合計	　	　	　	　	　	合計金額	円	
　	
概算請求金額	　	　	　	　	　	円	今回精算による請求金額	　	　	　	　	　	円	今回精算による返納金額	　	　	　	　	円	概算金　　　　月　　　　日受領	
　	
　上記金額請求(精算)致します
　　昭和　　年　　月　　日
　　　　浦河町
　浦河町長　氏名殿	　	　上記金額領収(返納)致します
　　昭和　　年　　月　　日
　　　　浦河町
　浦河町収入役　氏名殿