別紙様式
10円収	身元保証書	
入印紙		
本籍地　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　昭和　　年　　月　　日生　　　
　　上記の者は身元確認で、誠実且つ公正に職務を執行するに充分な人物であり、万一本人が御庁に損害をかけましたときは職員の身元保証に関する規則により私達がその責を負うことを保証致します。
　　　　昭和　　年　　月　　日
本籍地　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
生年月日